MIOMAS PARTE I (miomas e fertilidade)

Mioma: saiba quando este mal prejudica sua fertilidade

Fatores associados podem ser os responsáveis pela dificuldade de engravidar

Quando o mioma reduz a chance de engravidar? 

Uma das principais queixas que atendemos em nossa Clínica é a dificuldade de engravidar associada à presença de um mioma. O motivo é simples: por ser frequente em mulheres com mais de 30 anos de idade, não é incomum encontrar nódulos de mioma em pacientes com infertilidade ou abortamentos de repetição. Para se ter ideia, estima-se que aproximadamente metade das mulheres do mundo sejam portadoras de miomas. Assim, será que estes miomas são os únicos responsáveis por essa dificuldade de engravidar? Em uma grande parte dos casais, a resposta é não. 

Primeiramente, é importante ressaltar que o mioma é um tumor benigno - ou seja, não se transforma em câncer - e que acomete mulheres que têm em geral entre 30 e 50 anos de idade, sendo o principal responsável pelas cirurgias para retirada do útero. O principal sintoma do mioma é o aumento do fluxo menstrual, ou seja, sangramentos mais intensos e mais duradouros que o habitual. 

Apesar de comum, o mioma uterino é responsável único por apenas 3% de todos os casos de infertilidade

No entanto, apesar de comum, o mioma uterino é responsável único por apenas 3% de todos os casos de infertilidade. Ou seja, na grande maioria das vezes, a sua presença não impede ou atrapalha a gestação. 

Quais tipos de mioma dificultam engravidar?

Antes de mais nada, é importante entendermos que o útero tem formato de pera e sua cavidade interna, o endométrio, é o local onde ocorre o crescimento do bebê. Os miomas que comprovadamente reduzem a chance de gestação são os chamados submucosos, ou seja, que ocupam a cavidade interna do útero. 

Outro tipo de mioma que também prejudica a fertilidade é aquele que fica na parede do útero (intramural) e que o distorce. Isso acontece com miomas volumosos, ou seja, com diâmetro acima de 4 a 5 cm. Já os miomas que crescem para fora do útero, chamados de subserosos, não costumam atrapalhar a fertilidade, com algumas raras exceções. 

Quando é preciso realizar a retirada do mioma?

A cirurgia está indicada em pacientes com infertilidade e miomas como os descritos acima: localizados na cavidade do útero e/ou maiores de 4 a 5 cm. Outras situações que também devem ser consideradas são: abortamentos de repetição ou sintomas importantes (aumento do abdome e sangramento menstrual intenso). 

A retirada do mioma, ou miomectomia, pode ser realizada através de três tipos de cirurgia: a laparoscopia, a histeroscopia e a laparotomia. As duas primeiras são consideradas minimamente invasivas e são feitas através de câmeras de vídeo e pinças delicadas inseridas por pequenos orifícios na pele ou no útero. Assim, proporcionam uma recuperação mais rápida e com menos complicações. A laparotomia é a técnica tradicional, com uma maior incisão abdominal. A escolha da técnica depende da localização, do número e do tamanho dos miomas, bem como do treinamento do médico e de sua equipe. 

Uma alternativa à cirurgia é a embolização das artérias uterinas. É uma técnica de exceção, mas que pode ser usada nos casos de miomas muito volumosos e numerosos. 

Por fim, como o mioma raramente é a única causa de infertilidade, é essencial também que investiguemos todos os outros possíveis fatores que dificultam a gravidez. Muitos miomas são assintomáticos e não precisam ser tratados. Assim, a avaliação de um especialista é importante para definir a melhor abordagem para o casal.

Mioma não é sinônimo de impedimento para engravidar

“Vou poder engravidar?” Essa é a pergunta mais frequente ouvida pelos ginecologistas logo após o diagnóstico de um mioma uterino. Conhecido também como fibroma, esse tumor benigno originado do crescimento anômalo de células do próprio músculo uterino tem a forma de nódulo e é muito comum na população feminina: pode ser encontrado em 35% das mulheres em idade fértil. Costuma aparecer a partir dos 30 anos, mas tende a regredir com a chegada da menopausa.

A doença é três vezes mais frequente nas mulheres de pele negra. “Elas têm um maior número de miomas, em tamanhos maiores e também costumam ter mais sintomas, além de apresentar a doença em uma idade mais jovem do que as mulheres brancas”, explica o Dr. Mariano Tamura, ginecologista do Einstein e responsável pelo setor de Mioma Uterino da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Além disso, há um fator genético importante no aparecimento do fibroma e, por isso, ele é mais comum em quem tem histórico familiar do problema.
São pouco frequentes os casos em que um mioma atrapalha a fertilidade da mulher. “Entre tantas causas de infertilidade, apenas 4% estão vinculadas a esse tumor”, avalia o Dr. Eduardo Zlotnik, ginecologista do Einstein. Muitas mulheres com miomas engravidam e a gestação transcorre normalmente. “Na maioria das vezes não há prejuízo na gravidez ou risco de abortamento. Mas isso depende de onde está o tumor”, alerta o Dr. Tamura.
Os miomas são classificados de acordo com a localização. Se ele estiver na parte mais interna do útero, junto ao endométrio, é chamado de submucoso. É o menos frequente, mas pode causar sangramentos intensos e prolongados e atrapalhar a implantação do óvulo fecundado. Caso esteja próximo às trompas, pode bloquear o caminho dos espermatozoides.
O tipo mais comum é o intramural, localizado na parede muscular do útero. Costuma apresentar sintomas claros, como cólicas menstruais, fortes sangramentos, sensação de peso no baixo ventre e dores ocasionadas por uma possível compressão dos órgãos próximos ao útero. É o que mais cresce e, por isso, o mais propenso a danificar o órgão reprodutor feminino.
Também na parede uterina, porém junto ao revestimento externo do órgão (chamado de serosa), estão os miomas subserosos. Apresentam menos sintomas, mas, se crescerem demais, podem comprimir intestino e bexiga, causando desconforto e dores abdominais.
Por último, o nódulo pediculado cresce para o lado externo do útero e, em geral, aumenta de tamanho até ficar pendurado por uma pele chamada pedículo, como se fosse uma ponte. Em geral não gera sintomas, mas pode causar desconforto e peso no ventre.

Como identificar

Os sintomas mais comuns são: sangramento intenso durante a menstruação, fortes cólicas, urgência de urinar, dor abaixo do umbigo ou sensação de pressão nessa região e dor durante a relação sexual. No entanto, a ausência de sintomas também é frequente. “Podemos afirmar que metade das mulheres com mioma não sente nada”, destaca o Dr. Zlotnik. A condição costuma ser descoberta por meio de exames clínicos ou de imagem, como a ultrassonografia transvaginal ou a ressonância magnética da pelve.
Ainda não se sabe ao certo o que provoca o aparecimento de um mioma, mas os médicos já reconhecem a estreita relação entre o crescimento do tumor e o aumento nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Por isso, durante a gravidez é comum que o mioma aumente de tamanho e na menopausa ele reduza. “Quando ele para de receber hormônio, para de crescer e pode até regredir”, relata o Dr. Eduardo Cordioli, ginecologista do Einstein. O nível mais alto de estrogênio circulante em mulheres obesas também pode predispor ao aparecimento do tumor.

O tratamento

A cirurgia robótica, um avanço no tratamento cirúrgico de diversas doenças, vem sendo utilizada em procedimentos ginecológicos. Confira neste vídeo os benefícios deste método
Em casos graves, por causa do intenso sangramento, a doença pode levar à anemia, que precisa ser tratada, e também pode causar dor. “Se crescer muito rápido, o mioma fica sem oxigênio para se manter e, por isso, pode sofrer necrose e doer”, descreve o Dr. Cordioli.
No entanto, não são todos os casos que precisam de tratamento. “A doença é benigna e, portanto, só será tratada se trouxer prejuízo para a qualidade de vida da paciente. Porém, não existe tratamento sem risco de sequelas ou efeitos colaterais”, afirma o Dr. Tamura.
Para definir a melhor conduta, o médico deve avaliar tamanho e o número de miomas, gravidade dos sintomas, idade e planos futuros da mulher: se ela deseja ter filhos e também se pretende preservar o útero. Se o tratamento não for necessário, os médicos recomendam apenas o monitoramento anual ou semestral do tumor.
Contudo, se a opção for pelo tratamento, existem, ainda, duas frentes: cuidar apenas dos sintomas ou do mioma em si. Para os sintomas geralmente são utilizados suplementos de ferro para os casos de anemia; pílulas anticoncepcionais, anti-inflamatórios, antifibrinolíticos ou dispositivos intrauterinos (DIU) medicados em casos de fluxos menstruais intensos; e medicamentos analgésicos para os caso de dor.
Para combater o tumor as opções são a histerectomia (retirada do útero), a miomectomia (retirada dos miomas) e a embolização (redução dos miomas). Apesar da retirada do útero ser o único tratamento que garante a extinção da doença, os especialistas recomendam prioritariamente as alternativas conservadoras, que procuram manter o órgão e a fertilidade feminina, quando se trata de mulheres que planejam engravidar.

De todas as opções de tratamento disponíveis, a miomectomia é a melhor opção para mulheres que ainda pretendem engravidar

No caso da embolização, um cateter é introduzido por meio de uma artéria e vai por dentro dos vasos até o útero, onde deposita pequenas partículas que reduzem o fluxo de sangue para a região. Com dificuldade para se alimentar, o nódulo diminui o volume em 40 a 60%. Neste caso o útero sobrevive, mas tem prejuízo parcial da circulação. “Segundo os últimos estudos, após esse método, as chances de ocorrer um aborto numa eventual gravidez são de 40%, quando na população geral esse índice é de 15%”, pondera o Dr. Mariano.
Por isso, a cirurgia para extirpar o mioma ainda é o principal tratamento para aquelas mulheres que pretendem ter filhos. A intervenção preserva o útero e a circulação não é prejudicada, reduzindo, assim, os riscos de um futuro aborto. “Hoje, os procedimentos são minimamente invasivos, mas é importante conversar com cada paciente. E pensar na miomectomia como primeira opção para aquelas que desejam ter filhos”, aconselha o Dr. Tamura.
A miomectomia pode ser realizada por laparoscopia (três ou quatro pequenos cortes na região abdominal permitem a inserção de uma microcâmera e dos demais instrumentos, que cortam e retiram o fibroma e dão pontos na parede do útero), indicada geralmente para mulheres com miomas intramurais, subserosos e pediculados; ou, ainda, por histeroscopia, para os fibromas submucosos (o histeroscópio chega ao útero por meio do canal vaginal e realiza a retirada do tumor).
Com a modernização das intervenções cirúrgicas, hoje a recuperação das pacientes é mais rápida, o pós-operatório menos dolorido e o tempo de internação reduzido – entre 24 e 48 horas, de acordo com a opção adotada.

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Mioma pode trazer problema de fertilidade na mulher; entenda

O mioma é um tumor benigno na parede do útero muito comum entre mulheres em idade reprodutiva. Ele pode aumentar as dificuldades para engravidar

O mioma é um tumor benigno na parede do útero muito comum entre mulheres em idade reprodutiva. O fato de ele não ser maligno não significa, no entanto, que não possa ter efeitos negativos. Um deles é aumentar as dificuldades para engravidar. Mas, mesmo que haja relação entre mioma e problemas de fertilidade, são poucos os casos em que ele é o principal fator para a dificuldade de engravidar.

Existem quatro tipos de mioma: subseroso, pediculado, intramural e submucoso. Este último é o que mais comumente leva a problemas de fertilidade. Ele se instala mais perto do endométrio (parede interna do útero), onde o embrião se fixa, e pode afetar a vascularização desse tecido. Isso dificulta a implantação do embrião. Mesmo quando ela acontece, o risco de aborto é maior.

Dependendo da localização, o mioma pode afetar também as trompas e o ovário, dificultando a fecundação. Além disso, dependendo do tamanho, ele pode alterar a anatomia do útero, tornando o ambiente não propício para a implantação do embrião. "Quanto maior o mioma, maior a chance de acontecer um problema mais sério. Mas a relação não é tão direta. Há casos de pacientes que tinham miomas muito grandes e engravidaram", conta Rodrigo Hurtado, especialista em medicina reprodutiva da Clínica Origen, de Belo Horizonte.

Embora aumente as dificuldades para engravidar, o mioma por si só não costuma ser causa de infertilidade. "A capacidade que o mioma tem de afetar a fertilidade não é tão intensa assim. Ele é um fator coadjuvante", afirma o médico.

Diagnóstico e tratamento
O mioma costuma ser assintomático. Quando dá sinais, seus principais sintomas são o sangramento intenso e prolongado no período menstrual, que pode se estender até 15 ou 20 dias, e cólica.

A mulher pode também ter dificuldades para urinar ou evacuar, dependendo da localização e do tamanho dele. Ela pode sentir ainda dores durante o ato sexual.

Em determinados casos, o mioma pode ser sentido por apalpamento do médico durante o exame físico. Ele é confirmado pelo ultrassom ultravaginal.

Nas clínicas de reprodução assistida, a investigação sobre um possível mioma só acontece quando há uma queixa específica da mulher em relação a seus sintomas. "Mas, como o ultrassom é sempre feito no tratamento, ele dificilmente vai passar despercebido", comenta o especialista.

O tratamento do mioma varia. Em alguns casos, não é necessário que ele seja tratado. Se o maior problema for o sangramento, é feito apenas um controle hormonal, com o uso da pílula anticoncepcional, por exemplo. Caso isso não funcione, ou se a mulher quiser engravidar, a outra opção é o tratamento cirúrgico. "A cirurgia é resolutiva. Você tem a opção de retirada do mioma ou do útero inteiro", explica Rodrigo. Na maioria dos casos, não é necessário retirar o útero completamente.

Por ser um fator normalmente coadjuvante ao problema de fertilidade, o tratamento do mioma não significa que a mulher poderá engravidar normalmente. "O tratamento pode melhorar significativamente as chances de gravidez, mas dizer que vai resolver é complicado", diz o médico. Quando há um segundo fator para a infertilidade, em muitos casos a melhor opção é pela reprodução assistida. "Como só uma parte do útero é afetada, não é um problema fazer a técnica quando existe o mioma", explica Rodrigo.

Mitos e verdades sobre mioma

Tumor benigno do tecido muscular do útero, o problema atinge mulheres no período reprodutivo. Você sabe tudo a respeito?

Mioma acomete até 80% das mulheres em idade fértil, mas nem todas desenvolvem quadros complicados

Os médicos não conseguem precisar ainda as causas do aparecimento do mioma, tumor benigno do útero que acomete mulheres em idade fértil – ou seja, dos 16 aos 55 anos, aproximadamente. “Mas existem fatores predisponentes. O problema é mais comum entre mulheres que ainda não tiveram filhos; naquelas cujas familiares (mãe, avó, tia materna) foram diagnosticadas com mioma; mulheres obesas (IMC acima de 30) ou da raça negra”, explica o ginecologista Michel Zelaquett, diretor do Centro de Mioma, em São Paulo e no Rio de Janeiro.
Os sintomas são facilmente confundidos com outras doenças ou até com alterações do ciclo menstrual. “Sinais como aumento repentino do fluxo menstrual, aumento do volume abdominal sem necessariamente existir ganho de peso, aumento na frequência urinária e dificuldade para engravidar (tentativas que passam de um ano) devem ser investigados”, alerta o especialista.
Tire agora suas dúvidas sobre o problema, entendendo o que é mito e o que é verdade.
Mioma é um problema comum entre as mulheres
Verdade. Acomete até 80% das mulheres em idade fértil. Mas nem todas desenvolvem quadros mais complicados. “Apenas 30% apresentam sintomas e necessitam atenção especial para tratamento”, diz Zelaquett.
Mioma só aparece em mulheres mais velhas
Mito. É mais comum em mulheres a partir dos 35 anos, mas as mais jovens também podem ter.
Mioma pode levar ao câncer
Mito. “Trata-se de um tumor benigno e não se transforma em maligno. Nem existe nada que comprove que o mioma aumente as chances de câncer do útero ou em outros órgãos”, explica o diretor do Centro de Mioma.
Mioma deve ser sempre tratado
Mito. Segundo os especialistas, ele só deve ser tratado quando desenvolve sintomas. Mas é importante o acompanhamento anual – consulta e exames - com um ginecologista.
Mioma leva à infertilidade
Em termos. “Não são todos os tipos, mas alguns podem levar à infertilidade. Entre eles os localizados na cavidade uterina e na parede do útero”, diz Zelaquett.

Depois de tratado o mioma, a mulher pode engravidar
Verdade. O tratamento aumenta as chances de a mulher engravidar. “Mas nunca será igual como se ela nunca tivesse tido o problema”, reforça o ginecologista. Mioma sempre resulta na retirada do útero
Mito. Atualmente existem técnicas eficazes de tratamento que preservam o útero. “Estudos apontam que em 99% dos casos é possível manter o órgão intacto”, afirma Zelaquett.
Existem tratamentos não cirúrgicos para o mioma
Verdade. Além de medicamentos para controlar o tamanho e os sintomas do mioma, atualmente existem técnicas não invasivas (ExAblate) ou minimamente invasivas (embolização) para o tratamento.

Mioma no útero pode ser causa da dificuldade em engravidar

O mioma uterino ou fibroma uterino é um tipo de tumor benigno, ou seja, não cancerígeno, que se desenvolve no útero. Atualmente, uma em cada cinco mulheres costuma ter miomas uterinos durante a idade fértil, ou seja, no período entre a menarca, ou primeira menstruação, e a menopausa. Metade das mulheres tem miomas quando chegam aos 50 anos, sendo que a doença é rara em mulheres com menos de 20 anos.
O ginecologista do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Marcos de Lorenzo Messina, que esteve em Uberaba para fazer uma palestra, esclarece que a mulher pode desenvolver um ou mais miomas ou nódulos no útero. “O número de nódulos determina o aumento do volume do útero, o que pode repercutir em forma de sintomas.
A medicina ainda não chegou ao ponto de estabelecer a real causa da origem do mioma. Sabe-se apenas que a doença segue a característica hereditária e racial.
A chance de incidência em mulheres da raça negra é de três vezes a nove vezes maior do que em mulheres brancas. É mais comum também nas mulheres que estão menstruando, o que mostra ser um tumor que depende da produção de hormônios”.
O especialista destaca que a maioria das mulheres apresenta os sintomas clássicos da doença, que infelizmente evolui de maneira rápida e compromete a qualidade de vida dessas mulheres. “O primeiro sintoma e mais comum é o fluxo menstrual excessivo; verdadeiras hemorragias. A mulher normalmente sangra de três a sete dias. Com a presença do mioma, ela acaba sangrando mais tempo ou com mais intensidade. Outros sintomas são cólica menstrual excessiva e sensação de peso no baixo ventre, pois o mioma cresce apertando a bexiga e o intestino. O último sinal, dos principais, é a dificuldade em engravidar”, relata o médico.
Messina destaca que o diagnóstico do mioma uterino muitas vezes é feito durante a consulta de rotina da mulher com seu ginecologista de confiança. “O exame ginecológico da mulher já pode dar dicas e dados muito importantes, que praticamente levam ao diagnóstico da doença antes mesmo da realização de exames específicos. Quanto mais cedo se diagnosticar a doença, melhor, pois a mulher que sangra muito vai evoluir o quadro para uma anemia. Os sintomas neste caso são cansaço e desânimo, o que a leva a pensar que está com um problema da vida, mas na verdade é uma anemia”, alerta. Por isso o médico orienta a mulher a visitar regularmente o ginecologista e seguir as instruções de retorno para exames a cada seis meses ou a cada ano, por exemplo.